2025年职业病诊断机构备案变更表

机构名称

机构地址

机构社会

统一信用代码

医疗机构执业

许可证发证机关

法定代表人

法定代表人身份证号码

联系人

电   话

传 真

邮政编码

执业情况

是否继续开展职业病诊断工作    是¨   否¨ 

变更日期

年   月   日

变更事项

项目

变更前

变更后

机构名称

机构地址

诊断类别

（包括病种）

一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病¨

病种名称：

二、职业性皮肤病¨ 

病种名称：

三、职业性眼病¨ 

病种名称：

四、职业性耳鼻喉口腔疾病¨ 

病种名称：

五、职业性化学中毒¨ 

病种名称：

六、物理因素所致职业病¨ 

病种名称：

七、职业性放射性疾病¨ 

病种名称：

八、职业性传染病¨ 

病种名称：

九、职业性肿瘤¨ 

病种名称：

十、职业性肌肉骨骼疾病¨ 

病种名称：

十一、职业性精神和行为障碍¨ 

病种名称：

十二、其他职业病¨

病种名称：

一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病¨

病种名称：

二、职业性皮肤病¨ 

病种名称：

三、职业性眼病¨ 

病种名称：

四、职业性耳鼻喉口腔疾病¨ 

病种名称：

五、职业性化学中毒¨ 

病种名称：

六、物理因素所致职业病¨ 

病种名称：

七、职业性放射性疾病¨ 

病种名称：

八、职业性传染病¨ 

病种名称：

九、职业性肿瘤¨ 

病种名称：

十、职业性肌肉骨骼疾病¨ 

病种名称：

十一、职业性精神和行为障碍¨ 

病种名称：

十二、其他职业病¨

病种名称：

所附资料清单

1.《医疗机构执业许可证》及副本复印件；

2.原《职业病诊断机构备案回执》（原件）；

3.增加诊断类别和病种的，请详细说明具备开展工作所需的工作场所、专业技术人员和仪器设备等条件。

本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。

备案单位法定代表人：                   备案单位：

（签章）                           （公章）

                                                年   月   日