2025年职业病诊断就诊登记表

姓    名

性别

年龄

身份证号码

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联系地址

用人单位名称

联系人

联系电话

用人单位地址

邮政编码

既往病史

职业史

起止时间

工作单位

工种/岗位

每天

工作时间

接触的

危害因素

防护

情况

提起诊断的职业病种类

职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病                    职业性皮肤病                                   

职业性眼病                                        职业性耳鼻喉口腔疾病                         

职业性化学中毒                                    物理因素所致职业病                                         职业性放射性疾病                                  职业性肿瘤                                   

职业性传染病                                      职业性肌肉骨骼疾病                                                                                  

职业性精神和行为障碍                              其他职业病                              

如有以下资料，请一并提供（请在相应资料后打“√”）：

（一）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）  （  ）

（二）劳动者职业健康检查结果；                                                                （  ）

（三）工作场所职业病危害因素检测结果；                                                        （  ）

（四）与诊断有关的其他资料。                                                                  （  ）

本人承诺对所提供资料的真实性和正确性负责，同时本人申明近期没有同时在其他职业病诊断机构进行诊断。

当事人（签名或签章）：                                  日期：      年    月   日

代理人姓名

与当事人关系

身份证号码

联系方式

代理人签名：                                       日期：     年      月     日