2025年职业健康检查机构备案变更表

机构名称

机构地址

机构社会

统一信用代码

医疗机构执业

许可证发证机关

法定代表人

法定代表人

身份证号码

联系人

电   话

传 真

邮政编码

执业情况

是否继续开展职业健康检查工作    是¨   否¨ 

变更日期

年   月   日

变更事项

项    目

变更前

变更后

机构名称

机构地址

检查类别

1.接触粉尘类¨

2.接触化学因素类¨

3.接触物理因素类¨

4.接触生物因素类¨

5.接触放射因素类¨

6.职业性肌肉骨骼疾病类¨

7.其他类（特殊作业等）¨

1.接触粉尘类¨

2.接触化学因素类¨

3.接触物理因素类¨

4.接触生物因素类¨

5.接触放射因素类¨

6.职业性肌肉骨骼疾病类¨

7.其他类（特殊作业等）¨

所附资料清单

1.《医疗机构执业许可证》及副本复印件；

2.原《职业健康检查机构备案回执》（原件）；

3.增加职业健康检查类别和项目的，请详细说明具备开展职业健康检查工作所需的工作场所、专业技术人员和仪器设备等条件。

本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。

备案单位法定代表人：                   备案单位：

（签章）                           （公章）

                                                年   月   日