2025年职业健康检查机构备案表
2025-11-17
附件1
职业健康检查机构备案表
（2025年版）
备案单位名称（公章）：
填表日期： 年 月 日
浙江省卫生健康委员会制
职业健康检查机构备案表
机构名称 | |||||
机构地址 | |||||
机构社会 统一信用代码 | 医疗机构执业 许可证发证机关 | ||||
法定代表人 | 法定代表人 身份证号码 | ||||
联系人 | 电 话 | ||||
传 真 | 邮政编码 | ||||
备案的职业健康检查 项目类别 （可多选） | 1.接触粉尘类¨ 3.接触物理因素类¨ 5.接触放射因素类¨ 7.其他类（特殊作业等）¨ | 2.接触化学因素类¨ 4.接触生物因素类¨ 6.职业性肌肉骨骼疾病类¨ | |||
所 附 资 料 清 单 | 1.持有效《医疗机构执业许可证》，并设有与职业健康检查相关的科目，涉及放射检查项目的持有《放射诊疗许可证》。 | ¨是 ¨否 | |||
2.具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米。 | ¨是 ¨否 | ||||
3.具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员（附表1、3）。 | ¨是 ¨否 | ||||
4.至少具有1名取得职业病诊断资格的主检医师（与备案的检查类别相适应）。 | ¨是 ¨否 | ||||
5.具有与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备（附表2、3）。 | ¨是 ¨否 | ||||
6.具有与开展外出职业健康检查相适应的仪器、设备、专用车辆（附表2）。 | ¨是 ¨否 | ||||
7.建立职业健康检查质量控制与管理制度和标准操作规程。 | ¨是 ¨否 | ||||
8.具有与职业健康检查信息报告相适应的条件。 | ¨是 ¨否 | ||||
9.备案的职业健康检查项目详细说明。 | ¨是 ¨否 | ||||
本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。 备案单位法定代表人： 备案单位： （签章） （公章） 年 月 日 | |||||
注：1.备案的职业健康检查项目，在相对应类别后面的括号内打"√"。
2.备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打"√"。
3.此表一式两份，一份医疗机构留存备查，一份备案的卫生健康行政部门留存。
4.相关表格可通过浙江政务服务网或浙里办下载。
附表1
职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表
序号 | 姓名 | 性别 | 身份证号码 | 职称/ 职务 | 所在科室 | 从事专业 | 相关工作年限 | 医师/护士执业证书编号 | 职业病诊断医师资格证书 | 备注 | ||
资格证号 | 资格类别 | 取证日期 | ||||||||||
注∶请在备注栏注明技术负责人、质量负责人、网络直报员等专业人员。
附表2
职业健康检查仪器、设备清单
序号 | 仪器、设备名称 | 型号/规格 | 数量 | 用途 | 工作状态 | 购置日期 | 计量检定时间 | 备注 |
附表3
职业健康检查机构主检医师和仪器设备基本要求
备案类别 | 主检医师 | 仪器设备 |
1.接触粉尘类 | 具有职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病类诊断医师资格 | 心电图机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，满足高千伏摄片条件的X射线摄片机，肺功能仪，不低于3000cd/m2三联式以上观片灯 |
2.接触化学因素类 | 具有职业性化学中毒类诊断医师资格 | 心电图机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，X射线摄片机，B超机，裂隙灯显微镜，眼底镜，血、尿等生物样品中铅、汞等重金属检测所需仪器 |
3.接触物理因素类 | 具有其他类诊断医师资格 | 心电图机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，X射线摄片机，B超机，裂隙灯，眼底镜，符合条件的隔音室，纯音电测听仪等 |
4.接触生物因素类 | 具有其他类诊断医师资格 | 心电图机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，免疫功能测定所需仪器等 |
5.接触放射因素类 | 具有职业性放射性疾病诊断医师资格 | 心电图机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，X射线摄片机，B超机，裂隙灯，眼底镜，染色体畸变和微核试验所需仪器等 |
6.职业性肌肉骨骼疾病类 | 具有其他类诊断医师资格 | 心电图机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，神经肌电图仪/诱发电位仪、B超机（含高频线阵探头）等 |
7.其他类（特殊作业等） | 具有其他类诊断医师资格 | 心电图机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，X射线摄片机，B超机等 |
