2025年河南省医疗保障定点医疗机构变更登记表
2025-10-27
定点医疗机构名 称 | |||
定点医疗机构机构贯标代码 | |||
单位地址 | |||
变更内容 | 1.名称、2.法定代表人、3.主要负责人或实际控制人、4.注册地址、5.银行账户、6.诊疗科目、 7.机构规模、8.机构性质、9.等级、10.类别、11.其他 | ||
变 更 前内 容 | 申请单位盖章 年 月 日 | ||
变 更 后内 容 | 申请单位盖章 年 月 日 | ||
联 系 人 | 联系电话 | ||
变更原因 | 法人代表签字： | ||
年 月 日 |
备注：填写变更内容时，请在相应的选项中划对号。若选“其他 ”，请写明变更内容。
