关于开展医保定点医药机构资源配置规划工作的指导意见(征求意见稿)

　　为充分发挥医疗保障战略性购买作用，推动医药服务供给侧改革，引导医保定点医药机构资源合理配置，提升医保定点医药机构管理质效，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)《“十四五”全民医疗保障规划》(国办发〔2021〕36号)等文件要求，结合我省实际，制定本指导意见。

　　一、总体要求

　　(一)指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大及历次全会精神，坚持以人民为中心，尽力而为、量力而行，综合考虑人民群众健康需求、医保基金可持续能力、医保定点管理服务需求等因素，因地制宜配置医保定点医药机构资源，使各统筹区医保定点医药机构资源总量合理控制，布局持续优化，结构更加科学，与新时代人民群众基本医疗保障需求相适应，与医保基金支付能力相匹配，进一步提升医保基金支付效能，更好保障参保人员权益。

　　(二)工作目标。到2027年，医保定点医药机构资源配置规划体系基本建立，医保定点医药机构管理更加科学规范，城区“十五分钟医保服务圈”基本形成，医保定点医药机构服务水平明显提升。到2030年，常态化、制度化开展医保资源规划工作，建立“资源配置均衡、就医便捷有序、服务合理必要、行业规范发展”的医保定点管理新格局，医保公共服务水平进一步提升，医保基金使用效率进一步提高，更好服务参保人员高品质健康生活需求。

　　二、基本原则

　　(一)保障基本、公平可及。坚持“基本医保保基本”原则，尽力而为、量力而行，实事求是规划医保定点医药机构资源配置，努力满足人民群众多层次、多样化的医保服务需求，防控医保基金安全系统性风险。

　　(二)区域统筹、均衡发展。充分考虑不同地区人口结构、经济发展水平、医保基金状况、疾病谱差异、医药服务需求以及医疗资源现状等因素，合理调节不同等级、不同类型医保定点医药机构数量和床位数量，推进优质医保资源下沉和区域均衡布局。

　　(三)动态调整、竞争有序。综合考虑当前与长远、总量与结构，适应参保人员医药服务需求、经济社会变化、医保基金收支等情况，动态调整资源规划，不断完善医保定点医药机构协议管理机制，提升医保定点医药机构服务质效，促进良性竞争。

　　(四)系统协同、公开透明。聚焦健康中原需求，充分考虑分级诊疗体系建设、人口老龄化发展、乡村振兴等要求，加强与区域卫生规划协同，与经济社会发展规划衔接，公开透明制定和实施规划，接受社会监督。

　　三、主要工作

　　通过规划总量、调整存量、优化增量、提高质量，引导医保定点医药服务资源科学合理配置，满足参保人员基本医药服务需求，促进医疗保障事业高质量发展。

　　(一)全面分析医保定点医药机构资源供需现状

　　各地要深入调研医保定点医药机构资源供需情况，掌握资源配置情况与供需底数，重点包含以下内容：一是区域经济社会发展情况，包括常住人口数量、年龄结构、收入支出等经济社会发展宏观数据;二是医药服务需求情况，重点掌握住院率、两周就诊率、域外就诊人数等核心指标;三是医疗资源配置现状，分级分类统计区域内医保定点及非定点医药机构数量、床位数量及运行情况，为医保资源规划提供基础数据支撑。各地可充分利用信息系统，探索开展资源配置分析、配置效果评估等工作，为医保资源规划提供决策服务。

　　(二)科学测算医保定点医药机构资源配置标准

　　1.科学确定资源配置总量标准

　　资源配置总量以医保基金承受能力、千人口床位数、定点医药服务需求、异地就医情况等主要指标进行测算，具体标准由各地医保部门根据实际情况研究确定。各地可参考《河南省医保定点医药服务资源配置标准参考(试行)》(见附件)，探索符合本地实际的测算方式和配置标准，合理配置本地区医保定点医药机构。

　　各地现有医保定点医药机构资源数量超过本地区资源配置总量的，以调整存量为主，通过动态管理腾出调整空间，优先用于医保定点医药机构资源薄弱区域;未超过配置总量的，以优化增量为主，根据规划总量，分年度引进优质资源，补齐短板，逐步实现医保定点医药机构资源合理均衡布局。对医保基金当期赤字或动态监测赤字的地区，原则上不再增加定点医药机构数量。列入国家、省级和市级重点建设项目的医药机构，不受规划限制，可按相关规定纳入医保定点评估范围。

　　2.合理确定各级各类医保定点医药机构配置标准

　　一是明确医保定点医疗机构配置标准。各地要根据区域医疗服务需求和配置总量，分析医疗机构等级、专科优势类别、床位数、医务人员数、检查检验能力等因素，综合考虑城市规模、新型城镇化发展趋势、基层医疗卫生机构便民度、分级诊疗、转外就医等因素，科学测算医保定点医疗机构资源的结构化配置标准，引导医疗资源和基本医疗服务合理布局。鼓励各地探索医保定点医疗机构医保床位配置标准，实施医保床位编码，实现医保定点医疗机构精细化管理。

　　二是明确医保定点零售药店配置标准。各地要根据区域内药品供需情况、单个药店服务人口规模、服务半径，合理设置医保定点药店数量，根据疾病谱涉及的药品使用类型，优化门诊统筹、“双通道”药店配置，使医保定点零售药店的布局及密度更加合理，推动区域医保定点医药机构合理均衡发展。

　　三是明确长期护理保险定点机构配置标准。各地可结合长护险运行现状及未来需求，按照统筹区内长护险参保人数、重度失能率、居家照护率和机构平均服务人数等情况对居家照护类定点机构和机构照护型定点机构进行配置。鼓励各地将符合条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构优先纳入长期护理保险定点服务范围，推动基层空余床位置换为长期护理保险机构院护床位，提高医保服务资源利用率。

　　(三)精准确定医保定点医药机构配置目标

　　各地医保行政部门负责组织本区域内医保定点医药机构资源配置测算，将现有医保定点医药机构资源数量与区域资源配置总量、区域卫生规划进行比对分析，明确区域内各类医保型定点医药机构资源的调整方向。经发展改革、卫生健康、市场监管、财政、城市规划等领域专家论证后，商有关部门制定本区域中长期规划和年度医保定点医药机构资源配置目标，作为一定时期内医保定点管理的依据和参考。

　　(四)建立健全医保定点医药机构资源管理机制

　　各地医保行政部门组建医保资源管理工作组，根据区域医保资源规划，综合考虑医保基金承受能力、参保人员医药需求等情况，探索形成动态、统筹、协同的医保资源管理机制。原则上，当出现医保基金收不抵支、突发重大疫情等情况时，应及时调整医保定点医药机构资源配置标准和结构，重新测算年度配置目标，推动医保定点资源逐步调整到合理的规划目标范围。

　　(五)建立医保定点医药机构资源动态评估机制

　　各地医保行政部门建立资源调整效果评估制度，在年度资源配置调整实施后一年内，开展评估工作，重点评估调整工作是否达到预期目标，调整配置实施是否存在不确定风险。要对调整后的医保定点医药机构资源供需现状与规划目标进行比对分析，形成评估结果。评估过程可采取专家论证和社会评价等方式，充分听取社会各界意见和建议，确保评估结果客观准确。

　　(六)完善医保定点医药机构全流程管理模式

　　各地医保部门要完善定点医药机构管理办法，充分体现医保资源规划目标，保障规划落实效果。要严把医保定点医药机构入口关，细化申报条件，健全考核、评估机制，合理配置新增定点。要加强医保定点医药机构日常管理，强化协议履约管理，鼓励采取评估考核、信用管理、监督稽核等方式实现定点医药机构分级管理，引导医药机构规范经营，形成良好的经营竞争环境，为群众提供更加安全、可靠、方便、快捷的医疗保障服务。要畅通出口，健全医保定点医药机构退出机制，持续强化基金监管，逐步将不符合条件的医保定点医药机构调整退出资源配置范围。

　　四、规划的制定与实施

　　各级医保部门要建立科学合理、适应发展的医保定点医药机构资源规划和配置管理制度，对区域内各种所有制、投资主体、隶属关系和经营性质的医保定点医药机构实行宏观调控和协议管理，统一规划、配置和考核。

　　省级医保行政部门负责统筹全省医保定点医药机构资源配置，指导市级医保行政部门开展规划编制、实施和考核工作，审核各地医保定点医药机构资源配置规划，并对规划实施情况进行监督、考核。省直医保定点医药机构资源不再单独编制配置规划，省直医保参保人员及基金纳入所在地统筹区参保人员和基金基数进行规划。

　　市级医保行政部门负责编制本统筹区医保定点医药机构资源配置规划和年度配置目标，并按照规划重大事项向省级医保行政部门报告审核。处理相邻县域交界地区医保定点资源配置争议，对县级医保行政部门报送的定点医药机构布局进行审核，对规划实施情况进行评估。

　　县级医保行政部门负责贯彻落实所在统筹区医保定点医药机构资源配置规划，经办机构按照年度配置目标拟定年度执行计划，对县域内医保定点医药机构进行配置布局，年度结束后向市级医保行政部门报告规划落实情况。

　　五、工作要求

　　(一)加强组织领导。各地要高度重视医保资源规划工作，切实加强组织领导、落实主体责任。要科学制定工作方案，加强分析研判，形成上下联动、协同推进、整体发力的资源配置工作格局。要严格规划编制调整程序，遵守规划编制、发布、评估规则，确保规划全过程公开透明、规范有序。

　　(二)完善协同机制。各地要加强规划、医药管理、经办实施的工作协同。规划部门要牵头抓总，统筹推进规划编制、实施、评估工作;医药服务管理部门要按照定点医药机构资源配置规划要求加快完善定点管理政策，建立能进能出的定点医药机构准入机制;经办机构要优化准入评估流程，加强医保定点医药机构协议管理，具体落实定点医药机构资源配置规划。

　　(三)强化实施保障。各级医保部门要加强与有关部门沟通协调，争取规划工作支持。要关注规划实施进度，阶段性评估实施效果，逐步调整医保资源配置，调整过程要防止“一刀切”和简单化，及时发现、协调、解决存在问题，确保规划稳妥实施。要做好政策解读，加强规划培训和政策宣传，及时回应人民群众关切。各地在规划制定实施中遇到重大问题要及时向省医疗保障部门报告。

　　                                                                                                                       河南省医疗保障局

　　                                                                                                                      2025年10月10日