2025-05-23
近日,国家医保局正式向社会公开发布了第一批医保基金智能监管规则和知识点,标志着我国医保基金监管迈入智能化、精准化的新阶段。基金监管司有关负责人就这一重要举措的意义、实施路径及未来规划进行了详细阐述。
一:智能监管规则与知识点发布,医保基金监管如何“升级”?
随着大数据与智能技术的快速发展,国家医保局积极探索其在医保基金监管中的创新应用。此次发布的智能监管规则和知识点,不仅是对现有监管手段的补充与升级,更是监管思路的一次深刻变革。通过将监管关口前移,从传统的事后检查转向事前提醒、事中审核,旨在从根本上减少医保基金使用的违法违规行为,提升监管效率与精准度。这一转变背后,是国家医保局对智能监管重要性的深刻认识,以及对构建更加安全、高效医保体系的坚定决心。
二:“两库”开放共享,如何助力医疗机构主动合规?
在智能监管体系中,“两库”(规则库、知识库)作为核心组成部分,其公开与共享为定点医药机构提供了强大的合规工具。通过将医保政策规则、常见违规问题等内置于智能监管子系统的事前提醒模块,医疗机构在开展医疗服务时能够即时获得系统提示,有效避免违规行为的发生。同时,对于大型医疗机构而言,通过本地化部署“两库”,更能实现与医院HIS系统的无缝对接,进一步提升提醒的效率与准确性。这种“两条腿走路”的策略,既体现了对不同规模医疗机构需求的充分考虑,也彰显了智能监管在促进医疗机构主动合规方面的巨大潜力。
三:科学精准制定,智能监管规则如何兼顾医学规律与临床实践?
为确保智能监管规则和知识点的科学性、精准性,国家医保局在制定过程中充分尊重了医学规律与临床实践。通过广泛征求200余家医疗机构的意见,涵盖了各级各类医疗机构,确保了征求意见的广泛性、权威性和代表性。对于医疗机构基于临床实际提出的合理化建议,国家医保局均给予了充分考量与吸纳,如关于“药品区分性别使用”规则的调整,就体现了对临床特殊情况的灵活处理。这种开放、包容的态度,不仅增强了智能监管规则的实用性和可操作性,也为后续规则的持续优化和完善奠定了坚实基础。