内蒙古医保特例单议数字化改革 实现医医保患三方共赢

一、线上改革破痛点，全流程赋能提效能

内蒙古医保推出特例单议线上标准化引擎，覆盖 “申报、评审、拨付” 全流程，彻底解决临床需求与医保政策衔接痛点，既为医疗机构松绑减负，也让医保基金使用更精准、结算更高效，实现医疗、医保、患者三方共赢。该系统启用后全程线上办结，支持实时审核、结果可查可复议，审核效率大幅提升，获医疗机构工作人员高度认可。

二、多维机制筑保障，评审公平专业精准

内蒙古打造专业化、公平化、精准化评审体系，筑牢特例单议改革根基。组建兼具临床能力与医保素养的 DIP 专家库，为专家建立多维度 “病组画像”，实现评审领域与病例类型精准匹配；推行全流程 “双盲” 审核，屏蔽相关信息并匹配非本院专家，守住公平底线；借助 AI 赋能，系统自动整合展示病例信息、标注潜在疑点，评审按五维度结构化评分，让评审更高效规范。

三、闭环管理畅渠道，敢治敢用激医疗活力

内蒙古构建 “申报 - 评审 - 复议 - 结算” 全链条闭环管理机制，畅通争议解决渠道。医疗机构可实时查询评审结果，对异议可线上申请复议，医保部门重新匹配专家复核，结果作为最终结算依据，全程公开透明可追溯。经认定的病例单独核定分值结算、不参与常规偏差计算，打消医疗机构顾虑，让医院敢接重症、医生敢用新技术，切实支持新药新技术发展，助力危重症精准救治。