云南医保创新特例单议评审模式 破解评审多类困境

一、全流程线上评审，高效破解协调难题

为鼓励医疗机构收治疑难重症、使用新医药技术，云南探索特例单议 “双盲 + 线上” 评审模式，破解线下评审诸多痛点。依托医保信息平台实现全流程线上评审，推行结构化电子病历免线下报送，为专家开放专属平台账号，可利用闲隙时间评审；医院申报、医保初审、专家复（终）审等全环节线上开展，评审 “背对背” 且过程可追溯，大幅提升评审质效，降低各方协调成本。2025 年前三季度全省申报 71205 条病例，60226 条通过，通过率 84.58%，获医院和专家好评。

二、双盲评审强规范，筑牢评审权威防线

针对传统评审专家固定、易受人情干扰等问题，云南推行 “专家盲抽 + 病历盲评” 双盲模式。专家盲抽实现每季抽选、跨院评审、按专业精准选取，保证随机性与专业性；病历盲评由系统随机推送，屏蔽医院识别信息，设置本院回避规则，专家仅查看脱敏病例数据，彻底排除外界干扰，杜绝说情情况，有效提升评审权威性，解决以往各组通过率差异大的问题。

三、统一评审标准，提升评审精准水平

为解决专家规则理解不一、创新药械认定无标等问题，云南出台特例单议工作规则，规范全流程操作；依托医保平台搭建标准化界面，系统自动校验申报内容，强制填写关键论证理由，提升病案标准化。同时梳理典型案例和评审要点成册印发，开展评前培训；联合卫健、药监等部门拟定贴合本省临床实际的评审标准，为专家评审提供统一标尺，切实增强评审精准性。