河北医保清算改革：三位一体破局 赋能民生保障

一、顶层设计引领 系统双驱破堵点

医保基金清算关乎基金效能、医药机构运行与群众利益。河北医保聚焦传统清算堵点，以顶层设计为引领，构建 “制度 + 系统 + 管理” 一体化体系，破解改革难题，让医保基金 “民生红利” 精准落地。系统层面以 “制度创新 + 技术赋能” 双轮驱动，推行特例单议与线上考核改革，特殊病例随报随审、每月 “盲审”，变年度考核为日常考核，既提精准度又减机构负担；同步开发月结拨付监测模块，打造医银直连功能，下放权限至市县（区），实现精准管控，目前全省线上拨付率超 90%，清算效率大幅提升。    

二、流程优化提速 数据赋能固公平

流程优化上，河北医保针对特殊病例结算争议，通过简化流程、提速时效构建规范闭环：医疗机构结算后 2 个月内可随时申报，专家 5 个工作日内完成初审，异议病例 5 个工作日内可申诉复审，审核通过次月拨付。截至 2025 年 11 月 19 日，全省完成病例审核 46742 例，通过率 70.01%，石家庄某三甲医院罕见病患者次月获补，让医院敢治重症。同时，以数据赋能筑牢公平基石，自主研发定点医药机构考核系统，融合多源数据自动评分，创新 “双轨分值体系”，线上分值自动生成、线下分值实时录入，增设加分项激活动力，考核全流程线上化且 3 个工作日即可完成，次年 1-3 月返还保证金缓解垫资压力，考核结果与信用评级、医保支付挂钩形成有效激励。

三、深化改革续航 护航医保新发展

下一步，河北医保将持续深化清算改革，坚持 “全省一盘棋”，统一流程节点，探索考核结果多元化应用，为构建公平高效可持续的医疗保障体系保驾护航。