2025年《河北省医疗保障按病种付费管理实施细则》

　　河北省医疗保障局

　　关于印发《河北省医疗保障按病种付费管理实施细则》的通知

　　各市(含定州、辛集市)医疗保障局、雄安新区公共服务局、省本级医疗保障经办机构：

　　为深化医保支付方式改革，规范按病种付费管理，根据国家相关文件要求，我局制定了《河北省医疗保障按病种付费管理实施细则》，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

　　                                                                                                       河北省医疗保障局

　　                                                                                                       2025年10月30日

　　(主动公开) 

　　河北省医疗保障按病种付费管理实施细则

　　第一章 总则

　　第一条 为深化医保支付方式改革，规范按病种付费管理，提高医保基金使用效率，保障参保人员基本医疗权益，促进医疗机构高质量发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国家医疗保障局关于印发<医疗保障按病种付费管理暂行办法>的通知》(医保发〔2025〕18号)等有关政策规定，结合本省实际，制定本实施细则。

　　第二条 本实施细则适用于医疗保障部门以按病种付费方式与定点医疗机构结算住院医疗费用的管理工作。

　　第三条 本实施细则所称按病种付费，是本省实施的两种主要付费方式的统称，具体包括：

　　(一)按病组(DRG)付费：指根据疾病诊断、治疗方式、病情严重程度及资源消耗水平等因素，将患者分入相应诊断组进行管理的体系，医保基金以组为单位确定支付标准并进行支付。

　　(二)按病种分值(DIP)付费：指运用大数据技术，将疾病诊断与治疗方式进行组合形成病种，以病种组合的资源消耗情况为依据赋予分值，医保基金根据总分值与点值确定支付标准并进行支付。

　　第四条 全省实施按病种付费应遵循以下原则：

　　(一)坚持保障基本。突出医保基金“保基本”的功能定位，确保基金安全可持续。

　　(二)坚持机制创新。发挥支付方式改革杠杆作用，通过完善配套机制，推动医疗机构内部管理改革。

　　(三)坚持提质增效。调动医疗机构和医务人员积极性，规范医疗服务行为，优化医疗资源配置，控制医疗费用不合理增长，提升医疗服务质量和效率。

　　(四)坚持统筹协调。加强按病种付费与医保政策体系的衔接协同，形成政策合力。

　　(五)坚持公开透明。保持付费规则、分组标准、数据信息、考核办法等公开透明，建立多方参与的谈判协商机制。

　　第五条 省级医保部门负责全省按病种付费改革的总体规划、政策制定、标准规范、组织协调和督导评估等。统筹区医保部门负责本统筹区按病种付费改革的具体实施、宣传培训、监督管理，落实省级各项政策要求。各级医保经办机构按职责分工负责具体经办管理工作，包括数据采集与质控、分组与权重分值管理、医保基金预算、费用审核、特例单议、月度预结算与年度清算、运行监测与分析、谈判协商、评价考核、争议处理等。

　　第二章 总额预算管理

　　第六条 统筹区医保部门按照《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国预算法实施条例》《社会保险基金财务制度》等法律法规和政策要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理编制年度基金支出预算，支出预算调整控制在合理范围内，确保医保基金可持续运行。

　　第七条 按病种付费实行区域总额预算管理。统筹区医保部门应在医保基金支出总预算框架内，科学编制、合理确定并严格管理用于按病种付费结算的基金预算额度，即年度按病种付费区域总额预算。

　　第八条 省级医保部门负责全省按病种付费区域总额预算管理的指导，明确管理规则。统筹区医保部门是本统筹区按病种付费区域总额预算编制的责任主体，负责编制年度按病种付费区域总额预算方案，负责预算执行、监督与日常管理，确保预算的严肃性和有效性。

　　第九条 总额预算管理规则如下：

　　(一)预算编制。按病种付费区域总额预算应坚持统筹兼顾、综合平衡，充分考虑当地经济社会发展水平、医保基金运行情况、人民健康需求等因素，在年度基金支出总预算框架下，与门诊就医、异地就医等其他类别支出需求统筹协调，合理确定。原则上不得在年度基金支出总预算中简单扣减。

　　按病种付费区域总额预算应与基金年度预算同步编制。可根据基金运行情况、医疗卫生资源规划和发展等，在预算中预留一定比例，统筹用于年度清算和风险防控。

　　(二)核心因素。预算编制应综合考虑统筹区经济社会发展水平、医保基金收入及预期增长率、近三年按病种付费基金支出情况及合理增长率、医疗服务量变化、就医需求变化、支付方式改革激励导向作用等因素。

　　(三)预算调整。预算调整应保证门诊、住院基金支出占比保持在合理区间。年度中确需调整的，应符合下列情形之一：

　　1.重大政策调整影响基金收支;

　　2.发生重大公共卫生事件;

　　3.其他不可抗力导致基金收支发生重大变化。

　　(四)预算执行。按病种付费区域总额预算一经确定，即具备刚性约束力。年度清算时应综合考虑年度基金运行情况和年初预算实施。医保经办机构不得拖欠应支付给定点医疗机构的结算费用。对于经办机构按医保协议约定、结算办法等不予支付的费用，定点医疗机构应及时冲减应收医疗款，不得长期挂账，不得作为医保欠费处理。

　　第十条 在年度基金支出预算总额充足的前提下，按病种付费预算与其他预算额度间可调剂使用。当按病种付费预算不足时，可调用其他结余预算予以补充;当其他预算不足时，在保障按病种付费年度清算金额不低于医疗机构实际记账金额的基础上，可调用按病种付费预算结余。

　　第三章 病种分组

　　第十一条 全省统一执行国家版病种分组方案及技术规范。

　　第十二条 省级医保部门在国家分组方案框架下，遵循DRG核心分组及DIP病种成组规则与国家一致的原则，组织制定全省统一的DRG细分组目录和DIP病种目录库，并实行动态调整。统筹区医保部门可结合实际，在全省DRG细分组目录和DIP病种目录库范围内，形成本地DRG细分组和DIP病种库，并及时向定点医疗机构发布，也可直接使用省级统一病种分组。

　　第十三条 DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组。主要诊断大类根据解剖部位和疾病性质确定，核心分组主要通过临床论证进行调整，可由相关学(协)会开展行业论证，也可开展多学科联合论证。细分组是对同一个核心分组内的病例按照病情严重程度、疾病个体差异等进一步细分。

　　DIP病种库包括核心病种和综合病种。通过设置病例数临界值区分核心病种与综合病种，病例数达到临界值以上的病种组合归入核心病种，作为DIP结算的主要付费单元。病例数临界值基于国家技术规范，结合当地实际情况确定。在DIP病种库基础上，应用辅助分型进行特异性修正。

　　第十四条 省级医保部门在DRG细分组和DIP核心病种中遴选适宜基层定点医疗机构诊治的疾病，作为DRG基层病组和DIP基层病种。统筹区医保部门对不同级别定点医疗机构开展基层病组和病种实行同病同质同付。

　　第十五条 省级医保部门依托国家统一医保信息平台，集中采集全省医保结算清单和医疗费用明细等数据，按照国家技术规范进行清洗、处理，形成全省基础数据库，用于分组和动态调整。各级医保经办机构和定点医疗机构应确保上传数据的完整性、规范性和准确性。

　　第十六条 建立意见收集反馈机制。省级医保部门负责全省意见建议的汇总、分析，组织专家论证，并将合理建议上报国家或用于本省分组优化。各级医保部门按照属地化管理原则，负责本地区意见建议的分级分类收集、核实、处理、反馈，并定期上报需上级医保部门处理的意见建议。各地可拓展意见收集渠道和方式，通过线上线下多种形式收集医疗机构、一线医务人员对支付政策、技术规范、分组方案、信息化建设、编码标准等方面的意见建议。

　　第十七条 建立与国家标准同步、符合本省实际的病种分组动态调整机制。根据国家分组方案的更新周期、医疗技术发展、医保政策变化和费用结构变化等因素，原则上每年统一调整一次全省DRG细分组目录和DIP病种目录库。遇重大政策调整或临床诊疗技术发生重大变化时，可按程序启动临时调整。

　　第四章 核心要素

　　第十八条 完善DRG/DIP病种权重(分值，以下统称权重)、费率(点值，以下统称费率)及调整系数等核心要素管理和动态调整机制。

　　第十九条 病种权重以当地历史住院费用为基础，通过该病种组合中所有病例与本地全部病例的平均住院费用的比值确定。统筹区医保经办机构可根据资源消耗结构、疾病诊治难易程度、医保政策目标、临床学科发展等因素，通过专家论证、谈判协商等适当调整病种权重。权重调整时，原则上保持总权重不变，以病种为单位进行内部结构调整。省级医保部门可根据全省按病种付费运行情况，对费率确定方法提出指导性意见，探索省域内病种权重统一。

　　第二十条 统筹区医保部门可根据按病种付费实际运行情况和医保基金承受能力，选择以下费率确定方式：

　　(一)固定费率法，依据历史数据测算并预测，事先确定费率，原则上在一个清算周期内保持固定不变。

　　(二)浮动费率法，年初按照上一年度费率等因素确定初始费率，月度结算时可根据月度预算、权重等因素确定月度费率，年度清算时依据当年年度预算和总权重确定最终费率。

　　(三)弹性费率法，依据历史数据，结合总额预算、医疗机构收治患者的疾病严重程度、病种资源消耗及医生劳动价值等因素因地制宜实行固定费率和浮动费率相结合的方法。

　　第二十一条 病种支付标准原则上为相应病种权重、费率的乘积。

　　第二十二条 统筹区医保经办机构应完善医疗机构系数管理制度，科学设定反映医疗机构级别、学科建设、服务能力、功能定位、考核结果等的基本系数和调整系数，并实行动态调整。系数主要用于计算各医疗机构按病种付费的医保基金支付金额。系数制定和调整方案应报省级医保部门备案。

　　第二十三条 统筹区医保经办机构应健全谈判协商机制，以客观费用、基金支出为基础，实际病种数据为依据，与定点医疗机构代表就病种付费总额、分组、权重、费率等内容进行充分沟通，协商一致。

　　第五章 特例单议

　　第二十四条 省级医保部门负责建立健全全省统一的特例单议机制，明确单议标准、申报流程、审核程序、评价指标及结算办法，完善信息系统功能，结合国家支持创新药和医疗器械发展有关政策要求，支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术。探索建立新药耗新技术除外规则。

　　第二十五条 特例单议病例主要包括因住院时间长、资源消耗多、监护病床使用时间长、合理使用新药新技术、复杂危重症或多学科诊疗及其他经医疗机构认定确需纳入特例单议的情形，不适合应用病种支付标准的病例。

　　第二十六条 特例单议工作流程一般包括申报、初审、申诉、复审、核查扣款与支付等环节，实行全流程线上操作。各环节进度及整体情况及时向医疗机构公开，公开内容包括但不限于各医疗机构申报特例单议的数量、审核通过数量、占按病种出院病例比例、医保基金支付、占医保基金支出比例等情况。

　　第二十七条 医疗机构可根据申报条件，通过特例单议功能模块线上自主申报，利用相关接口规范、完整、准确上传病例材料。

　　第二十八条 申报病例经脱敏处理，由系统随机分配至对应学科专业的专家进行双盲审核。审核专家对诊疗行为规范性、费用合理性及材料完整性开展专业审核，在初审、复审等各环节规定的工作时限内完成审核。定点医疗机构对初审结果有异议的可在规定时限内提出申诉。

　　第二十九条 统筹区医保经办机构根据审核意见，在扣除必要的不合理费用后对病例按月予以支付。审核通过病例可按项目付费或调整支付标准等方式支付。未通过病例按原病种规定支付。经办机构应定期开展审核时效性与规范性评价，评价结果与医疗机构特例单议病例支付直接挂钩。

　　第三十条 医疗机构应建立健全病例申报内部管理机制，提高病例申报质量和效率;积极配合特例单议工作，按要求推荐符合资质的临床专家参与审核，并督促专家及时、规范进行病例审核。

　　第六章 结算清算

　　第三十一条 统筹区医保经办机构应按照协议规定，严格做好基金预付、结算、清算等工作，及时结算和拨付医保基金。对医疗机构申报的相关费用，严格按规定审核、核查，确保基金使用规范。

　　第三十二条 统筹区医保经办机构按规定做好基金预付，根据医疗机构提出的预付金计划申请，及时拨付预付金，并对使用情况进行监督检查。

　　第三十三条 统筹区医保经办机构落实月度按病种实际结算，落实医保与定点医药机构即时结算，采取多种措施缩短结算周期，减轻医药机构资金周转压力。

　　第三十四条 各级医保经办机构应不断提升医保基金清算效率，加强对定点医疗机构的绩效考核，充分利用考核结果，做实按病种付费清算工作。

　　第三十五条 统筹区医保部门应建立与按病种付费区域总额预算管理相适应的“结余留用、合理超支分担”激励约束机制。年度清算后，对定点医疗机构通过规范服务行为、主动控制成本获得的病种结余资金，可作为业务性收入;对合理超支的部分，由医保基金与医疗机构按约定比例共同分担。统筹区医保部门根据基金承受能力科学设定结余留用、合理超支分担规则，并报省级医保部门备案。

　　第三十六条 省级医保部门按规定公开全省医保基金收支数据，指导统筹区做好数据公布。统筹区医保部门负责建立医保数据工作组，应用国家医保数据公开专区，按照“月推送、季发布、专题分析”等形式，定期向医疗机构公布基金收支、按病种付费、结算清算等情况，并将典型病种分析等专题分析内容纳入月推送或季发布。统筹区一年内至少开展2次线下面对面数据发布活动，分别为每年第一季度和年度清算完成后一个月左右，提高医疗机构对医保基金清算结果的知晓度。

　　第七章 配套措施

　　第三十七条 统筹区医保经办机构应切实履行按病种付费经办管理职责，落实按病种付费经办管理流程，将按病种付费相关要求纳入协议管理，细化具体措施，强化定点医疗机构履约责任。省内异地就医住院费用同步纳入就医地协议管理。

　　第三十八条 各级医保部门应做好医保支付政策宣传解读，加强对医保部门、医疗机构的按病种付费相关知识培训，将按病种付费技术培训作为年度工作纳入常态化管理，规范培训内容，创新培训形式，切实提高相关工作人员业务能力。

　　第三十九条 各级医保部门加强对按病种付费管理运行成效的监测评估，从医保可持续、医疗增效能、群众得实惠等不同维度进行综合评价，客观全面反映改革成效，及时总结发现问题，为医保支付政策调整提供依据。

　　第四十条 各级医保部门加强按病种付费智能审核和监控。根据按病种付费特点，完善智能监管规则，推进事前提醒接入和应用，重点对分解住院、高编高套、转嫁住院费用等造成医保基金损失的行为进行监管。创新监管方式，加强大数据筛查分析，推动线上智能监管与线下专项检查、飞行检查相结合，加大欺诈骗保打击力度。

　　第四十一条 各级医保部门加强支付方式改革与医保标准化工作、医疗服务价格、集中带量采购、医保目录谈判、医保待遇政策、商业健康保险等工作协同。加强按病种付费等多元复合式医保支付方式与公立医院高质量发展、基层医疗卫生服务体系能力建设、分级诊疗等医药卫生体制重点改革的协调联动。

　　第四十二条 统筹区医保经办机构指导医疗机构按照《医疗保障基金结算清单填写规范》等规定，按协议约定上传包括医保结算清单等全量数据，确保数据全面、准确、及时，加强清单质控和数据治理，提高数据质量，为按病种付费提供可靠依据。加强重要数据和敏感字段保护，强化数据安全。

　　第四十三条 省级医保部门配合国家医保局加快推进全国统一的医保信息平台支付方式管理子系统优化完善，满足统筹区医保部门按病种付费业务需要，为医保支付管理提供数据和平台支撑。统筹区应加强支付方式管理子系统的应用。地方版DRG细分组和DIP病种库要通过支付方式管理子系统上传到国家端，实现地方分组方案、入组结果、支付标准等可查询。

　　第八章 附则

　　第四十四条 统筹区医保部门要积极探索精神类、康复类、安宁疗护类等长期住院，门诊、中医优势病种等支付方式改革，形成以按病种付费为主的多元复合医保支付新格局。落实省内异地就医纳入按病种付费范围。

　　第四十五条 按病种付费适用于基本医保，逐步探索用于大病保险、医疗救助等。异地就医住院费用按病种付费管理参照本实施细则执行。本实施细则由河北省医疗保障局负责解释，自下发之日起施行。