2025年河南省定点医疗机构申请表
2025-10-24
河南省定点医疗机构申请表
申请单位 :
申请时间 :
医疗机构名称 | ||||||||||||
法定代表人 | 机构类别 | |||||||||||
所有制形式 | 注册资金 | |||||||||||
医院等级 | 营业面积 | |||||||||||
注册地址 | ||||||||||||
申请门诊服务□ | 申请住院服务□ | 申请康复服务□ | ||||||||||
申请生育服务□ | 申请其他服务□: | |||||||||||
联系人 | 联系电话 | |||||||||||
医保管理部门 | ||||||||||||
卫生技术人员构成 | 员工类别 | 总人数 | 高级职称 | 中级职称 | 初级职称 | |||||||
医 生 | ||||||||||||
护 士 | ||||||||||||
医技人员 | ||||||||||||
其他人员 | ||||||||||||
合 计 | ||||||||||||
近三 个月 业务 收支 | 门诊人次 | 次均门诊医疗费 | ||||||||||
住院人次 | 平均住院日 | |||||||||||
人均住院费 | 人均日住院费 | |||||||||||
业务收入 | 业务支出 | |||||||||||
类 别 | 总 数 | |||||||||||
药 品 | |||||||||||
医用耗材 | |||||||||||
服务项目 | |||||||||||
科室设置情况 | 科室 | 床位数 | 科室 | 床位数 | 科室 | 座位数 | |||||
大型医疗设备清单 | 科室 | 设备名称 | 适应症 | 单项次收费 | 备注 | ||||||
申 请 理 由 及 承 诺 | （医疗机构基本情况及特色） （申请单位印章） 法定代表人：（签字） 年 月 日 |
填写说明： 1.本表要求字迹工整，内容真实。
2.医保管理部门一栏填写负责医保管理的部门名称，未设置医保管理部门的填写专( 兼)职医保管理人员姓名;
3.大型医疗设备是指单项次收费在 1000 元以上的设备。
