医保数据赋能监管，精准治理守护基金安全

       一：异常数据触发预警，精准核查揭示管理漏洞

　　全国统一的医保信息平台通过大数据监测发现多起异常案例：某医生开具烟酰胺金额超全国均值200余倍，溯源为医院数据填报不规范导致“未知医生”汇总触发报警;高龄老人被误录辅助生殖项目，实为诊断输入错误或首字母混淆所致;某医生短时间内批量开具司美格鲁肽处方，牵出医药代表冒用社保卡骗保链条;男性患者出现宫腔镜使用记录，系编码对应错误引发逻辑矛盾。这些案例均通过数据异常自动预警，引导医保飞检组精准定位问题，推动医疗机构完善数据校验机制与诊疗信息规范录入流程。

　　二：分类处置强化震慑，闭环管理提升质效

　　针对不同性质的违规行为采取差异化处理措施：对单纯性数据质量问题如编码错误、诊断误选等，以整改教育为主，要求医院加强信息化建设和人员培训;对涉及伪造病历、配合骗保等主观故意行为，依法依规暂停涉事医生执业资格、扣罚绩效并移交司法部门。例如，在司美格鲁肽骗保案中，医院对涉事医生采取待岗培训、暂停延聘等内部追责措施;在编码混淆案例中，当地医保部门组织全市定点机构开展自查自纠与精准贯标培训。这种“发现问题—分类处置—系统整改”的闭环管理模式，既体现监管温度又保持执法力度。

　　三：多方协同筑防线，共守群众救命钱

　　上述案例暴露出部分医疗机构在数据质量管理上的薄弱环节。为此，需构建双重保障体系：一是压实定点机构主体责任，建立数据上传前严格审核、动态校核机制，确保源头准确;二是发挥医保部门技术优势，完善智能监控规则库与交叉校验模型，实现异常数据实时捕捉。通过“入口关”与“监测关”的双重把控，形成问题发现、提醒、处理的完整闭环。只有医疗机构、医保部门与信息技术形成合力，才能将风险消除在萌芽状态，切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”。