商丘市医保局“三链融合”推进医保智能场景监控体系建设

       一：夯实制度基础，构建标准化监管框架 

       商丘市医疗保障局以一体化推进医保智能场景监控系统为着力点，通过制度链、监管链、数据链“三链融合”，全面深化医保基金监管制度体系改革，建成覆盖全市定点医药机构的智能场景监控体系。作为全省先行先试地区，商丘市锚定国家医保基金监管创新建设目标，坚持制度先行，构建“1+3+N”制度框架。紧盯明确规则、扩面覆盖、精细管理三个目标，多次组织专家论证与实地调研，出台《商丘市人民政府办公室关于进一步加强防范虚报冒领侵占挤占医保基金工作的通知》，并配套制定系统应用管理、预警规则设置、应急处置三项核心制度，印发相关文件，形成覆盖系统建设、运行维护、结果应用等操作规范，明确任务目标与应用流程，为医保智能场景监控应用筑牢制度根基。

　　二：闭环监管流程，创新全流程防控模式

       借助智能场景监控系统，对定点医药机构医药服务行为及参保人就医购药行为进行实时监控。针对住院、血液透析、康复理疗、购药等重点场景，结合智能采集终端采集数据，事前人脸识别核验身份，事中通过在床认证、签到签退等控制，事后数据比对挖掘预警疑似违规行为。同时实施全流程闭环监管，从数据采集到处理，最大程度避免违规行为发生。今年以来，日常查床超12万人次，下发远程查床292人次，完成多场景认证超9万人次，初步构建线上线下一体化、日常与专项结合的监管新模式。

　　三：强化数据支撑，打造智慧化分析中枢

       以“两结合三赋能”国家试点地区为契机，协调建设“医保本地数据专区”，共享109张数据表，涵盖核心业务数据。利用现有设施设备与大数据分析手段，全面研判参保、基金收支等数据，提高发现违法违规行为能力，为执法检查提供支撑。对系统提示问题人工初核，受理申诉，对违规数据进行处理，实现“线上+线下”一体化监管，为医保基金监管提供精准靶向依据。目前，智能场景监控系统已覆盖众多定点医药机构，基本实现重点场景全覆盖。

         内容来源：河南医保