焦作市医保局多措并举推进定点医药机构自查自纠工作

　一：强化责任落实，夯实自查自纠基础 为加强医保基金监管，规范定点医药机构服务行为，焦作市医疗保障局积极行动，扎实推进定点医药机构自查自纠常态化，严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。焦作市医保局通过召开定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠启动部署会、工作推进会，深入解读国家及省医保局相关要求和飞行检查部署安排，引导定点医药机构充分认识自查自纠工作的重要性与必要性，力求深化拓展工作成效。同时，印发《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》《补充通知》等文件，明确整治重点，将全市2440家定点医疗机构(含村卫生室)、1100家定点零售药店全部纳入自查自纠范围。此外，组织定点零售药店专项治理交叉检查培训，邀请省基金监管业务骨干授课，飞行检查工作人员分享经验心得，全面提升监管队伍能力，为专项治理工作筑牢基础。

　　二：聚焦问题清单，明确自查自纠方向 2025年2月至3月底，焦作市医保局在全市开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。一方面，依据省医保局印发的多领域自查问题清单，梳理2024年本地医疗保险基金审计反馈问题台账，将普遍性、易发性问题纳入，完善制定出10个领域191项更具针对性、更全面且适配本地的自查问题清单。定点医药机构据此逐项核对问题，分析诊疗行为和费用，强化自我管理主体责任。另一方面，强化数据赋能，提取全市242家定点医疗机构2023 - 2024年全量结算数据，聚焦整治重点筛查，下发4356项问题清单并推送结果，助力定点医药机构精准高效开展自查自纠。

　　三：结合现场检查，确保工作落实到位 为确保医保基金管理突出问题专项整治工作有效落实，焦作市通过纪委监委“室组”联动监督、“组组”协同监督、“组组”会商机制，以及驻人社局纪检组、驻卫健委纪检组嵌入式监督，由医保局、卫健委联合对基金使用量较大、违规行为较多的23家定点医药机构开展现场检查，帮助其发现问题并及时整改。例如市本级对部分重点机构的检查发现疑点问题11条，涉及医保基金31.7万元。针对社会关注度高的“回流药”问题，第一时间开展定点零售药店违法违规使用医保基金问题治理，聚焦国家医保局推送线索进行现场核查，精准打击。同时组织5家连锁药店负责人召开警示教育会，播放相关案件视频，强化以案促改促治。

　　工作开展以来，焦作市定点医药机构自查自纠主动退回违规基金1759万元，移交纪检、公安部门线索3条，自查自纠成效显著。