2025年大连市医保局创新结算模式，引领东北医疗保障新篇章

　　2025年2月14日，大连市医保局传来喜讯，首笔医保“即时结算”资金112.57万元成功拨付。这一举措标志着医保结算资金的拨付时限大幅缩短，从原本定点医疗机构次月申报后需等待30个工作日，压缩至仅需1-2个工作日，为医疗资源的有效利用和患者的及时治疗提供了有力保障。首批共有14家医疗机构纳入这一创新结算模式的试点范围，它们将享受到更加便捷、高效的医保服务，占全年基金支付总额的70%之多，无疑为全市医保体系的赋能注入了强劲动力。

　　在过去，医保基金对定点医疗机构的结算多采用“后付式”模式，这不仅给医疗机构带来了资金周转上的压力，也影响了医疗服务的效率与质量。为了破解这一难题，国家医保局积极倡导优化医保基金支付方式和结算流程，力求通过提高结算效率，为定点医药机构提供源源不断的流动资金支持。

　　大连市作为东北三省唯一被国家医保局正式选定为基本医保基金即时结算改革试点的城市，自2025年1月9日起，便在医保结算领域迈出了坚实的一步。大连市医保局秉持“赋能、便捷、安全”的原则，对医保结算模式进行了全面革新，构建了“年初预付金、日拨付、月结算、年度清算”的全新框架。

　　在这一新框架下，预付金制度得到了进一步叠加赋能。考虑到年初是医疗机构资金最为紧张的时期，大连市将预付规模从原定的一个月结算规模的80%提升至100%，并且为了推动国谈药和门诊共济政策的深入实施，预付金的支付范围也由单纯的住院费用扩展至门诊购药，这无疑为医疗机构提供了更加充足的资金保障。

　　同时，大连市医保局还大力推进信息系统的便捷操作。他们深知，只有让数据多跑路，才能让医疗机构少费心。因此，大连市医保部门选择将复杂留给自己，通过对现有医保信息化经办平台进行改造升级，建立了自动对账、自动申报、自动拨付一体化的日拨付系统。这一系统的建立，不仅实现了医疗机构按日对账成功即申报的高效模式，还大大提升了经办机构的核拨效率。更值得一提的是，大连市医保局还将两定平台中的月度申报和清算结果查询进行了整合，使得医疗机构在月度申报时就能清晰地查询到不同医保支付方式的数据归集和资金拨付结果，真正做到了定点医疗机构明明白白结算，全程无感地打通了即时结算的“最后一公里”。

　　在确保基金安全方面，大连市医保局也下足了功夫。他们根据基金运行的实际情况，科学确定了纳入“即时结算”的基金范围、预付比例和结算周期，并对现有基金结算、智能审核、业财一体化等系统进行了完善升级，实现了全流程闭环管理，为医保基金的安全运行筑起了一道坚实的防线。

　　值得一提的是，在推进“即时结算”的同时，大连市医保局并未停止探索的脚步。他们早已先行开展了医保基金“直接结算”、“同步结算”等赋能工作。自2019年起，大连市便建立了集采药品和耗材结算周转金制度，积极落实医保基金与中选企业直接结算政策。通过周转金事前直接预付货款和医院事后回款的结算模式，有效推动了医药企业“回款难、回款慢”问题的解决。目前，该模式下年拨付资金已高达3.5亿元，回款周期缩短至30天以内，极大地缓解了中选企业的回款压力。

　　此外，为持续完善多层次医疗保障体系建设，大连市还依托全国统一医保平台和大数据资源，积极赋能商业健康保险发展。他们先后与原银保监会大连监管局、市总工会紧密协作，开展了基本医疗保险、补充保险、商业保险和工会医疗互助的“一站式”同步结算服务。通过医保信息平台与商业保险的信息共享，参保险种、缴费情况、参保状态、就医信息、基本医保支付金额、个人自付金额、医保目录外支付金额、门诊慢特病、异地就医备案等关键信息得以交互，真正实现了一站式结算的便捷服务。目前，该服务年结算资金已达0.8亿元，“一站式”理赔覆盖商业保险公司11家，9.2万人次享受一站式结算待遇，占商业保险公司理赔业务的近八成之多。