医保基金监管实施细则落地 织密基金安全防护网

一、细化监管标准，打通基金监管最后一公里

4 月起《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》施行，国家医保局相关负责人对其作出解读。此前医保监管已追回资金约 1200 亿元，但仍面临主体权责不明、违法行为认定模糊等问题，支付方式改革后也出现新的监管难题。实施细则将条例原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准，明晰各类违规认定依据，畅通医保基金监管 “最后一公里”。

二、划定骗保红线，重点打击典型欺诈骗保行为

实施细则细化典型违规问题认定标准，为打击欺诈骗保提供法律支撑。重点整治诱导住院、倒卖 “回流药” 等行为，明确定点医药机构诱导虚假就医购药、协助冒名就医，以及职业药贩子收购销售医保药品等，均认定为欺诈骗保；同时细化参保人员转卖医保药品、出租出借凭证等骗保情形，确立欺诈骗保 “客观行为推定” 原则，明确药品追溯码可作为执法取证依据。

三、分类处置违规，建立全主体信用管理机制

实施细则结合医保工作实际，明确行政处罚匹配原则，设定轻微不罚、首违慎罚适用标准，对一般违法违规问题分类处置。同时完善医保信用管理体系，2025 年起对定点医药机构相关人员实施 “驾照式记分” 管理，实现惩戒与教育结合；针对参保人员，建立违法使用基金分级分类信用管理机制，根据违法情形采取法治教育、限制定点范围等针对性措施，引导各类主体规范使用医保基金。