医保“三目录”政策解读：明晰报销边界，优化医疗保障

　　界定范围：医保报销的“正面清单”

　　我国基本医疗保险采用目录管理模式来确定可报销的医疗费用范围。具体而言，只有列入医保支付范围的药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录(即“三目录”)内的医疗费用才能纳入医保报销体系，由医保基金与个人按比例分担;而目录外的费用则完全由患者自行承担。这种设计确保了医保资源的精准投放，使有限的资金能够集中用于最急需的医疗服务领域。

　　制度考量：实施“三目录”管理的深层逻辑

　　推行医保“三目录”管理是国际通行的做法，其背后蕴含着多重政策意图：一是适应经济社会发展水平，避免陷入过度福利化的陷阱;二是坚守“保基本”原则，有效抑制不合理的医疗需求增长;三是提升医保基金的使用效率，推动医药、医疗、医保之间的协同发展和治理。通过明确保障边界，既保障了群众的基本医疗需求，又促进了医疗资源的合理配置。

　　动态调整：医保目录的更新机制与查询途径

　　医保药品目录实行准入制，主要由国家统一制定并定期动态调整，原则上每年修订一次。自2018年国家医保局成立以来，已有700余种救命救急的好药和创新药被纳入目录，其中通过谈判新增的药品达446个。截至2023年，国家医保药品目录包含西药和中成药共3088个品种，另有892种中药饮片供临床选用。省级医保部门还可根据实际情况，将符合条件的民族药、医疗机构制剂等纳入地方补充目录。对于医用耗材和医疗服务项目，则由国家制定准入政策，各省采取准入法与排除法具体实施。公众可通过国家医保局微信公众号便捷查询药品是否在目录内及具体报销信息，只需进入“医保服务”区域，选择“国家医保药品目录查询”，输入药品名称即可获取详细信息。

　　排除条款：明确不予报销的情形

　　根据社会保险法和国家医保待遇清单制度规定，以下情况产生的医疗费用不在医保报销范围内：应由工伤保险支付的费用、第三人责任导致的医疗费用、公共卫生承担的费用、境外就医费用、体育健身及养生保健消费、健康体检费用，以及国家规定的其他不予支付项目。例如，肿瘤人群筛查属于公共卫生服务范畴，相关费用应通过公共卫生渠道解决，不在医保报销之列。这一规定有助于合理划分不同社会保障制度的边界，确保各项制度各司其职。

       来源：福建医保局