河北医保特例单议机制创新 破解特殊病例审核难题

　　一：统一政策框架，主动申报破困境

　　2024年7月，河北省医保局以支付方式改革为突破口，建立全省统一的特例单议工作机制。针对按病种付费下复杂病例分组覆盖不足问题，出台统一政策，规范申报条件，将住院天数及费用超常规、多学科联合诊疗等5类情形纳入申请范围，医疗机构可灵活选择，符合条件的病例可随时申报，解除接诊重症患者后顾之忧。同时开辟创新药品绿色通道，明确14种高值国谈创新药可直接申报，支持医疗机构使用新技术、新药品。2024年全省累计申报特例单议病例5.9万例，疑难复杂病例占比近40%，提升了医疗机构服务重症患者的积极性。

　　二：线上双盲审核，智能高效减负担

　　依托国家统一医保信息平台，河北省开发特例单议全流程线上“双盲”审核功能，实现“数据多跑路、专家少跑腿”。经办端、医院端、专家端三端协同，病例信息自动脱敏，专家随机双盲匹配，杜绝人情干扰，全程留痕可追溯。2024年全省七千余名专家参与线上评审，完成20.04万例次审核。专家表示，双盲机制让评审更客观，线上平台操作便捷，减轻了工作负担。

　　三：规范流程闭环，科学公正提效率

　　建立“申报 - 初审 - 申诉 - 复审”全链条管理机制，确保审核结果科学公正。医疗机构线上申报后，系统遵循“同院回避”原则分配3名非申报机构专家独立评审，且专家所在医疗机构级别不低于申报机构。对初审结果有异议可申诉，由2名专家复审，实行“3 + 2”全票通过规则。各阶段审核结果实时推送，医疗机构可全程跟踪进度。医保局相关负责人表示，闭环管理保障了合理支出，提升了基金使用效率，下一步将持续优化系统，让改革红利惠及参保群众。