应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动典型案例

　　今年以来，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局在全国范围内开展医保基金管理，突出问题专项整治，以药品追溯码异常线索为重要抓手，在 全国部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动。各地医保部门迅速部署落实，严格规范执法，强化部门协作，严厉打击药品领域违法违规使用医保基金乱象，切实保障群众用药安全。现将有关典型案例公布如下：

　　一、甘肃省兰州市天天好药房敛卡套刷、倒卖医保药品，骗取医保基金案

　　医保部门在大数据筛查时发现，甘肃省兰州市城关区天 天好药房2025年1月2日销售的云南白药气雾剂已于2024 年12月28日在兰州另一家药店医保结算过，涉嫌倒卖医保 药品。经现场突击检查，在药店内部一房间中查抄出大量回 流药品，涉及135个品种1124盒，包含抗癌、抗肿瘤等高 值药品。现场查扣的药品销售内部台账记录了该药店大量非 法采购药品的行为和资金流向。经查，该药店长期敛聚周围 居民医保卡，套刷职工门诊统筹药品或门诊慢特药品后再倒卖销售。兰州市医保部门已依法依规解除该药店医保服务协议，对药店法人医保支付资格记12分。

　　二、湖北省武汉市康恩健等9家药店参与倒卖医保药品 骗取医保基金案

　　医保部门在大数据筛查时发现，武汉康恩健医药有限责 任公司、武汉康恩健医药有限责任公司盘龙城分公司等多家 康恩健关联药店的37个药品追溯码存在重复结算情况。如 武汉康恩健医药有限责任公司2025年1月25日销售的复方 甲氧那明胶囊已于2024年12月23日在上海某社区卫生服 务中心医保结算。武汉康恩健医药有限责任公司盘龙城分公 司2025年1月7日销售的瑞舒伐他汀钙片已于2024年11 月6日在内蒙古某药店医保结算。经医保部门现场核查，药 店法人万某名下共9家药店，自2024年3月开始从湖北某 药品批发企业业务员谭某处购进药品，药品金额合计128.49 万元。谭某为药店提供随货同行单等票据，但从未开具发票， 且业务往来为对私转账。经与药监部门联合调查，该药品批 发企业证实谭某早已从公司离职，提供的随货同行单等为虚 假单据。武汉市医保部门已依法依规解除涉案药店医保服务 协 议 。

　　三、湖南省长沙市德轩堂药房有限公司伪造处方骗取医 保基金案

　　医保部门在大数据筛查时发现，长沙市德轩堂药房有限 公司存在年底突击刷卡、超频购药等疑点。医保部门检查发 现，该药店与医药代表陈某根据不同药品建立微信聊天群，将参保人医保电子凭证发群里，在参保人未到场情况下由药店店员开药并医保结算。经核查视频监控，该药店频繁在参 保人未到店情况下进行医保结算。医保部门将相关问题线索 移交公安机关共同侦办，最终查明陈某在网上购买假印章， 刻制某医院字样，并在文印店打印该医院空白处方笺约500 张。患者除第一张处方为医生开具外，其余处方皆由医药代 表陈某或药房工作人员冒签并盖假印章后为患者开药。医药 代表陈某于2024年5月将空白处方笺与假印章交给李某使 用，该药房共38张假处方使用医药代表陈某提供的假处方 与假印章，其中32张为陈某自己冒签。长沙市医保部门已 依法依规解除该药店医保服务协议，追回问题处方涉及违规 金额120945.47元。

　　四 、江西省抚州市为民大药房串换并倒卖医保药品骗取

　　医保基金案

　　医保部门在大数据筛查时发现，抚州市资溪县为民大药 房2024年10月30日销售的强力天麻杜仲丸于2024年11 月27日在吉安市某卫生室再次医保结算。2024年11月4日 销售的强力天麻杜仲丸于2024年11月19日在同 一卫生室 再次结算。数据显示该药房共40盒药品重复医保结算。经 医保部门现场核查，该药房违规串换销售非医保药品侵害医 保基金。核查还发现该药店经他人介绍，以年付5000元费 用请村医程某虚假开方，药店每日将处方用药明细用微信发 至程某，程某按明细补写处方后再用微信回传药店。

　　抚州市医保部门已依法依规追回为民大药房违规使用的医保基金229124.95元，扣除违约金68737.49元，解除其 医保服务协议，对法人代表林某按照医保支付资格累计记12 分处理，终止其医保支付资格，终止之日起1年内不得再次 登记备案。药师邵某负重要责任，医保支付资格记5分。村 医程某因涉嫌虚假诊疗、虚假处方等违规行为，医保支付资 格记5分。

　　五、安徽省合肥市岐黄门诊部违规从互联网零售平台购

　　销回流药骗取医保基金案

　　医保部门在大数据筛查时发现，安徽省合肥市岐黄门诊 部销售的部分药品追溯码重复结算。该门诊部2024年12月8 日销售的苯磺酸氨氯地平片已于2024年1月26日在上海某 社区卫生服务中心医保结算。经医保部门核查，该门诊部不 能提供涉及药品对应的相关票据，门诊部负责人承认从无药 品批发资质的互联网零售平台入驻商户处购买药品后再次 销售并使用医保基金报销。该药店还存在其他违法违规使用 医保基金问题。合肥市医保部门已依法依规追回该门诊部违 规使用医保基金5555.86元，并处30%违约金1666.76元， 中止医保服务协议6个月。

　　六、山西省阳泉市益源连锁有限公司阳泉晋东店诱导协 助虚假购药骗取医保基金案

　　医保部门在大数据筛查时发现，山西益源连锁有限公司 阳泉晋东店存在超频购药、组团购药以及多名患者同天多次 购买同种药品疑点情况。经查，医药代表彭某长期“服务” 该药店，带领多名参保人前往该药店购药，使用参保人医保

　　凭证先行真实购药结算一笔司库奇尤单抗注射液，之后再空 刷一笔，空刷套取的药品由药店工作人员交给医药代表彭某， 再由彭某补齐参保人自付费用。阳泉市医保部门已依法依规 解除该药店医保定点协议，拟追回违规基金28.91万元，并 处违约金8.67万元，共计37.58万元，同时对该店药师进行 支付资格处理记3分。

　　七、陕西省西安市唐都医院某医生超量开药、违规开具 处方骗取医保基金案

　　药品追溯码疑点核查专项行动核查发现，唐都医院开具 的41份处方中32份超过药品每日推荐最大剂量。如该医院 医生王某为患者谭某2年内开具乙磺酸尼达尼布软胶囊2160 片，按照推荐最大使用量每次150mg 、每日2次，可连续服 用3年，超出理论用药天数300余天。经查，王某还为部分 患者提供仅有自己签名印章的空白处方。西安市医保部门已 依法依规作出约谈整改，追回违规基金428.48万元，扣除违 约金85.69万元等协议处理，并拟处1倍以上2倍以下罚款。 下一步，拟对相关责任医师及涉及参保人开展进一步核查。

　　八、上海市参保人牛某超量购药骗取医保基金案

　　医保部门在大数据筛查时发现，上海市参保人牛某2年 内跨多家医药机构频繁购买司美格鲁肽注射液，超出糖尿病 患者常规使用剂量800余天。其父母同时存在超量购买司美 格鲁肽注射液情况，父亲购买剂量超出常规剂量800余天， 母亲购买剂量超出常规剂量700余天。经进一步核查，牛某 父母的药品均为牛某代买。牛某为I型糖尿病患者，而司美格

　　鲁肽注射液仅适用成人Ⅱ型糖尿病患者的血糖控制。上海医 保部门已依法依规责令牛某退款23258.03元，暂停联网结算 3个月，对其父母也作出责令退款处理，并将依法依规对涉 嫌违规医保基金结算的定点医药机构进行处理。

　　以上案件涉及非法渠道购进药品、未按规定进行处方审 核调配、虚开票据、超量开药等问题线索已按程序移交公安、 卫健、药监等部门进一步处理。

　　收回流药违法，卖回流药犯罪。追溯码是每一盒药品的 唯一 “电子身份证”,在追溯码全采集、严监管时代，收售 回流药的违法行为无所遁形，必将受到严惩。医保部门提示 所有医保定点医药机构带码采购，扫码结算;提示所有医保 参保人员购药请扫码，用国家医保APP 扫一扫药品盒子上的 追溯码， 一旦发现多次结算的疑似回流药，坚决依法维护自 身合法权益。