2025年河北省医疗保障研究课题结项评审申请书

　　课题编号

　　课题名称

　　课题负责人

　　所在单位

　　填报时间

　　河北省医疗保障局

　　2025年5月制

　　课题负责人申明：

　　申报单位及课题负责人承诺对所填各项内容的真实性负责，保证没有知识产权争议。若填报失实或违反规定，申报单位及课题负责人将承担全部责任。河北省医疗保障局有权使用所有数据和资料。

　　申请人：(签字)

　　年　　月　　日

　　填 表 说 明

　　1、本表请用计算机如实填写，统一排版，A4纸双面印制，左侧装订，胶装成册，一式三份。

　　3、项目负责人：为项目研究的实际负责人，只填写一人。

　　4、主要参加者：必须真正参加本项目的研究工作，不含项目负责人。

　　5、项目负责人和项目组成员所在单位具体到二级单位，工作单位按单位公章填写全称。

　　寄送地址：

　　石家庄市康乐街35号河北省医疗保障局规划财务和法规处

　　联 系 人：张子健

　　电 话：0311-66906560

　　邮 箱：hebeiguicaichu@163.com

　　一、基本信息

　　课题名称

　　课题负责人 性别 民族 出生日期

　　行政职务 专业职务 研究专长

　　最后学历 最后学位 毕业院校

　　工作单位

　　通讯地址

　　邮政编码 电子信箱

　　办公电话 手机

　　课题组成员

　　姓名年龄职务/职称工作单位学历学位主要贡献

　　二、研究成果摘要

　　主要内容、重要观点、对策建议及尚需深入研究的问题等

　　三、提交结题评审的文件目录

　　四、审核意见

　　申报单位审核意见

　　单位公章/科研管理部门公章 负责人(签章)

　　年 月 日

　　课题评委审核意见

　　评委(签章)

　　年 月 日

　　河北省医疗保障局审核意见

　　(签 章)

　　年 月 日