2025年《河北省医疗保障定点医药机构考核办法》政策解读

　　按照《河北省DRG/DIP支付方式改革三年行动推进方案》要求，为进一步完善医保服务协议管理，加强医保基金使用效率效果评价考核，提高医保基金使用绩效，根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，通过数据分析、专家论证、意见征求等方式对2024年印发的《河北省医疗保障定点医药机构考核办法》进行了修订(以下简称“考核办法修订版”)。

　　一、背景与目的

　　国家要求：根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》的要求，各地应建立并完善四个工作机制：其中，健全绩效管理与运行监测机制中提到要强化医保基金使用效率与效果的评价与考核，不断提升医保基金的使用绩效。

　　我省现状：我省已经提前完成了三年行动计划，DRG/DIP支付方式已经覆盖全省，各统筹区对DRG/DIP支付方式的绩效考核存在很大差异，省级层面没有统一的DRG/DIP专项考核指标。

　　二、修改主要内容

　　考核办法修订版依然分为医疗机构线上考核、线下考核和定点药店的线上考核、线下考核。其中医疗机构线上考核、线下考核，细分为DRG/DIP付费定点医疗机构线上、线下考核和普通定点医疗机构线上、线下考核。

　　考核办法修订版主要是增加了对定点医疗机构DRG/DIP绩效考核指标。

　　DRG/DIP付费定点医疗机构线上考核增加：医保结算清单上传率,医保结算清单质控通过率,医保结算清单入组率,病例组合指数(CMI),三、四级手术占比,人次人头比,时间消耗指数,费用消耗指数，基层病种(组)病例占比部分。

　　DRG/DIP付费定点医疗机构线下考核增加：综合管理中DRG/DIP相关制度建设、绩效分配、院长会议运行分析内容;就医管理中调整增加了DRG/DIP支付方式改革下的医疗违规行为考核(低标准入院、推诿筛选患者、分解住院、编码高编/低编等)，同时针对重点的特例单议工作增加了评审通过率和评审专家的考核。

　　加分项中增加了对特例单议专家数量、特例单议专家评审病例数量、优秀特例单议专家和是否建立院内特例单议专家激励机制等制定了鼓励加分项，同时在DRG/DIP工作方面受到表彰和宣传的定点医疗机构也增加了加分项。

　　三、框架结构

　　考核办法修订版共3章18款和6个评分标准的附件。

　　第一章总则，主要为制定依据、适用范围及原则。

　　第二章考核管理，主要是明确定点医药机构考核分为线上考核和线下考核。考核的主要内容为执行医疗保障政策、履行医保服务协议、医药服务质量等;考核依据数据分析及日常检查结果进行评分;考核结果与定点医药机构年终清算、质量保证金扣除、监管等级分类、协议续签、定点退出等挂钩;质量保证金扣除;考核结果复核等内容。

　　第三章附则，明确了时效等相关内容。

　　6个评分标准的附件，明确定点医疗机构线上考核项目及评分标准、定点医疗机构线下考核项目及评分标准、DRG/DIP改革定点医疗机构线上考核项目及评分标准、DRG/DIP改革定点医疗机构线下考核项目及评分标准、定点零售药店线上考核项目及评分标准、定点零售药店线下考核项目及评分标准。