山东医保基金结算改革：即时结算全覆盖，赋能医药行业发展

        山东省医保部门高度重视医保基金结算工作，将其视为提升医药机构发展潜力和医保基金使用效益的关键策略。今年1月22日，省医保部门与省财政厅联合发布《关于全面推进基本医保基金即时结算改革的通知》，在全省范围内部署推进即时结算改革，以优化医保基金支付方式，提高结算效率。

　　一、因地制宜，全面推行即时结算

　　为确保改革落到实处，山东省根据各地实际情况，采取了两种即时结算模式。一是滨州作为国家“即时结算”试点城市，将月批量申报拨付提速至按日申报拨付，通过增加拨付次数，将医保经办机构与医药机构的结算周期从30个工作日缩短至“T+1”个工作日。二是济南、青岛等其他17个统筹区，则采用优化传统结算方式，通过最大限度压缩月结算周期，依托智能审核平台快核快审，实现当月申报、当月结算。整体医保结算时限压缩到15个工作日内，2月份这17个统筹区已经拨付了当月申报的99.93亿元医保费用。这标志着山东省医保基金即时结算实现全覆盖，提前完成国家局任务目标。

　　二、加强沟通，明确“业务流”、“信息流”和“资金流”

　　在推进即时结算过程中，山东省医保部门注重与医疗机构的沟通交流。通过医保数据工作组、政策宣讲进机构等方式，向医疗机构讲解即时结算政策，并做到了三个明确：

　　明确“业务流”：通过“拨审并行”和“快核快审”两种方式，实现审核与结算的有效衔接。同时，落实特例单议等工作机制，确保结算科学有效，并与现有支付方式改革做好衔接。

　　明确“信息流”：通过信息系统贯通和医保端流程再造等措施，让信息流动、数据跑腿。在医院无感的情况下打通即时结算流程，形成与“业务流”相一致的“信息流”。

　　明确“资金流”：通过增加拨付次数、大幅压缩回款周期等举措，为医疗机构持续注入流动资金，真正减轻其垫资压力。

　　三、推进“直接结算”与“同步结算”，助力医疗保障体系构建

　　在医保基金结算改革过程中，山东省还全力推进医保与医药企业的“直接结算”和与商保等的“同步结算”。

　　直接结算：自2021年起，山东省制定实施方案，搭建全省药械结算监管平台，全力推进集采货款直接结算工作。截至2024年底，集采药品耗材货款直接结算已全覆盖，累计直接结算企业货款355.5亿元，覆盖2718家公立医疗机构，惠及2471家医药企业，平均回款周期27天，切实减轻了企业资金负担。

　　同步结算：为协助构建“1+3+N”多层次医疗保障体系，山东积极推进与商业保险、工会互助、慈善捐赠等“N”主体的同步结算工作。开发了医保商保一体化平台，并建立全程监管机制，确保安全共享。目前全省16市均实现了医保、定制型商保“一站式”同步结算，惠及511.22万参保人，累计报销13.34亿元。这一举措有效降低了群众垫资理赔的经济负担，提升了就医报销的体验感和获得感。

       内容来源国家医保局。